POCUS E-Learning – Young Sonographers

POCUS Modul - Abdomen

Hier erhalten Sie einen Einblick in das E-Learning zum POCUS Modul Abdomen. Folgend finden Sie das Kapitel Gallenblase.

Ziel des «Point of Care-Ultraschall» (POCUS) ist es, eine problemorientierte Ultraschalluntersuchung beim Patienten durchzuführen und dabei stets nur eine einfache und klare klinische Fragestellung mit “ja” oder “nein” zu beantworten. Im Gegensatz zu einer ausführlichen Ultraschalluntersuchung werden die einzelnen Organe nicht immer vollständig beurteilt, sondern fokussiert in Hinblick auf die spezifische Fragestellung. So wird beispielsweise bei der Frage nach einer Abflusstörung der Nieren nicht das gesamte Parenchym mitbeurteilt, sondern es wird gezielt nach einer Erweiterung des Nierenbeckens gesucht.

E-Learning erstellt durch Madlen Surbeck (Uni Basel) und Nino Räschle (Uni Bern).

3.1 Anatomie - Gallenblase

Die Gallenblase ist ein birnenförmiges Speicherorgan, welches die in der Leber gebildete Gallenflüssigkeit speichert und bei Bedarf abgeben kann. Sie liegt der Leberunterseite in der Fossa vesicae biliaris dem rechten Leberlappen unmittelbar an.
Der Fundus überragt den unteren Leberrand etwa in der rechten Medioclavicularlinie

Das Organ wird in vier Anteile untergliedert:
– dem Gallenblasenboden, auch Fundus (1)
– dem Gallenblasenkörper, auch Corpus (2)
– dem Gallenblasentrichter, auch Infundibulum (3)
– dem Gallenblasenhals, auch Collum (4)

3.2 Sonoanatomie

Sonografisch stellt sich die Gallenblase je nach Füllungszustand unterschiedlich dar.
Präprandial erscheint sie als flüssigkeitsgefülltes und somit echofreies Organ, in der Form birnenförmig oval, manchmal auch etwas abgeknickt. Die Gallenblasenwand zeigt sich in gefülltem Zustand echoreich, schmal und einschichtig.
Postprandial kontrahiert sich die Gallenblase, um die Gallenflüssigkeit an das Duodenum abzugeben. Dabei verdickt sich die Gallenblasenwand physiologisch und kann eine Schichtung aufweisen. Das Lumen der Gallenblase verkleinert sich signifikant. Es kommt physiologisch ca. 45 Minuten nach Nahrungsaufnahme zu einer Volumenreduktion von mehr als 50%.
Bei der Untersuchung einer gefüllten Gallenblase erscheint das Gewebe hinter der Gallenblase echoreicher (Artefakt: distale Schallverstärkung).
Zur Unterscheidung von echofreien ovalären Strukturen im Bereich der Leberpforte kann der Einsatz des Farbdopplers hilfreich sein. Der Gallenblaseninhalt zeigt kein Flusssignal, Gefässe in der Leber oder der Leberpforte hingegen schon.

	Präprandial	postprandial
Gallenblasenwand	schmal, echoreich, einschichtig	verdickt durch Kontraktion, oft mehrschichtig
Gallenblasenlumen	Form: Ovalär, prall gefüllt oder auch mal abgeknickt Echogenität: Echofrei	Form: Ovalär, schmal Echogenität: Echofrei Besonderheiten: Geringeres Volumen, welches mitunter auch schwierig aufzufinden sein kann.

3.3 Untersuchung

Die vollständige Untersuchung der Gallenblase findet immer in zwei Ebenen statt.
Wichtig ist die Untersuchung der Gallenblase über die Organgrenze hinaus,
um auch randständige Strukturen zu erkennen, um auch einen pericholezystären
Flüssigkeitssaum als Zeichen einer (drohenden) Perforation zu erkennen.

3.3.1 Normwerte

	Physiologisch (bei präprandialer GB)
Dicke Gallenblasenwand	< 3-4 mm*

3.3.2 Untersuchungsablauf

3.3.3 Tipps und Tricks

Untersuchung in flacher Rückenlage, Knie evtl. mit Kissen/Rolle unterlegen um Bauchdecke zu entspannen
Optimalerweise: Patient mind. 6h nüchtern, besser 12h
Falls von subkostal schlecht einsehbar: Interkostal mit Leber als Schallfenster oder in Linksseitenlage

3.4 Pathologien

3.4.1 Indikation für POCUS: Gallenblase

In der Basisnotfall-Sonografie wird die Gallenblase mit der Fragestellung nach einer Cholezystitis und/oder einer Cholezystolithiasis untersucht.

Klinische Relevanz

Die Ultraschalluntersuchung ist für die Beurteilung der Gallenblase im klinischen Alltag die bildgebende Untersuchung der Wahl. Insbesondere beim Nachweis von Konkrementen, Sludge aber auch bei Wandveränderungen ist sie der CT-Untersuchung überlegen.

Bei folgenden Symptomen und klinischen Zeichen ist die Indikation einer sonografischen Bildgebung der Gallenblase oder der Gallenwege gegeben:

Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, meist kolikartig
Positives Murphy-Zeichen
Ikterus
Erhöhung der Cholestaseparameter im Labor (Bilirubin, Gamma-GT, alkalische Phosphatase)
Vergesellschaftetes Fieber mit Übelkeit und/oder Erbrechen

3.4.2 Cholezystolithiasis

Von einer Cholezystolithiasis spricht man, wenn in der Gallenblase Konkremente vorhanden sind.

Klinisch deuten folgende Symptome/Zeichen auf symptomatische Gallensteine hin:

Kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch
Ggf. Ikterus oder erhöhte Laborparameter

Risikofaktoren

Als Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen gelten folgende Punkte:

Weibliches Geschlecht
Adipositas
Ernährung
Alter
Familiäre Häufung

Merke: 6-F Regel: “female, fair (hellhäutig/blond), fat, forty, fertile (fruchtbar), family”

Die Prävalenz von Gallensteinen liegt bei 15-20%, wobei sie ab dem dritten Lebensjahrzehnt erhöht ist. Frauen sind doppelt so häufig betroffen (m:w = 1:2; 1:3 bei Schwangeren)

75% der Gallensteinleiden sind asymptomatisch (= ohne Beschwerden). Die restlichen 25% sind symptomatisch (= mit Beschwerden).

3.4.2.1 Cholezystolithiasis im Ultraschallbild

Sonografisch zeichnen sich Gallensteine durch ein intensives Echo (Steinecho/Aufprallecho) und einen distalen Schallschatten aus. Sie können solitär oder in Gruppen auftreten. Sie sind mobil und wandern bei einer Lageänderung des Patienten in der Regel an den tiefsten Punkt (klinisch: Rolling Stones) der Gallenblase.

3.4.2.2 Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch müssen Gallensteine von Polypen und Sludge unterschieden werden.

Sludge: Sludge entspricht eingedickter Gallenflüssigkeit und stellt sich sonografisch als homogener, leicht hyperechogener, nicht solider Gallenblaseninhalt dar. Sludge besteht aus einem Gemisch aus Lecithin-, Cholesterin-, und Kalzium-Billirubinat-Kristallen und tritt bei Störungen der Gallenblasenkontraktilität auf. Form und Mobilität des Sludges können sehr unterschiedlich sein. Im Vergleich zu Gallensteinen macht Sludge keinen distalen Schallschatten. Im Farbdoppler ist keine Durchblutung nachweisbar. Die Abgrenzung zu Polypen und Tumoren kann gelegentlich schwierig sein.

Persistierender Sludge ist der Ausgangspunkt für die Bildung von Konkrementen (Ausfällung) in der Gallenblase.

Gallenblasenpolyp: Polypen sind fokale, wandständige Gebilde innerhalb der Gallenblase. Im Gegensatz zu Gallensteinen sind sie bei einer Lageänderung des Patienten ortsgebunden und weisen oft keinen distalen Schallschatten auf. Gelegentlich kann eine Vaskularisation im Farbdoppler nachgewiesen werden. Eine klare Abgrenzung zu Gallensteinen kann dennoch schwierig sein. Klick auf das untenstehende Video zum Abspielen.

POCUS Fragen

Für die Diagnose einer Cholezystolithiasis müssen folgende POCUS-Fragen mit “ja” beantwortet werden können:

Finden sich im Lumen der Gallenblase eine oder mehrere echoreiche, scharf begrenzte Strukturen?
Findet sich distal dieser Struktur/Strukturen eine echoarme/-freie (= schwarze) Schallauslöschung?
Lassen sich die Strukturen durch Bewegung oder Umlagerung der Patienten ebenfalls umpositionieren?

Differentialdiagnosen können mit folgenden Fragen bestätigt werden:

Weisen die Strukturen im Lumen der Gallenblase keinen oder kaum Schallschatten auf und lassen sich NICHT umpositionieren?
- Ja = Polypen
Gibt es eine echoreiche Fläche im Lumen der Gallenblase, welche NICHT scharf begrenzt ist, oder einen Spiegel bildet und keinen Schallschatten aufweist?
- Ja = Sludge

3.4.3 Cholezystitis

Als Cholezystitis bezeichnet man die Entzündung der Gallenblase.
Der wichtigste Risikofaktor sind Gallensteine (siehe Kapitel 4.4.2), welche durch Mikrotraumata eine Entzündung der Gallenblase begünstigen oder die ableitenden Gallenwege obstruieren. 90-95% aller Cholezystitiden sind kalkulär (steinbedingt). Die meisten akalkulären (steinlosen) Gallenblasenentzündungen entstehen bakteriell durch die aszendierende Einwanderung aus dem Duodenum.

Klinisch können folgende Symptome und klinische Zeichen auf eine akute Cholezystitis hindeuten:

Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, meist persistierend und dumpf
Fieber
Übelkeit und Erbrechen
Positives Murphy-Zeichen

3.4.3.1 Cholezystitis im Ultraschallbild

Sonographisch erscheint bei einer Cholezystitis die Gallenblasenwand verdickt und weist oft eine Mehrschichtung auf. Die Untersuchung ist typischerweise schmerzhaft (sonographisches Murphy-Zeichen).
Bei einer Cholezystitis erscheint die Gallenblase immer voll. Bei komplett kollabierter Gallenblase handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht um eine Cholezystitis.
Oft ist das umliegende Gewebe entzündlich verändert, was sich sonografisch als echoarmer Saum um die Gallenblase herum präsentiert. Wenn der Gallenabfluss gestört ist, kann die Gallenblase zudem vergrössert erscheinen (Hydrops). Die Grösse der Gallenblase muss im Alltag zusammen mit der Klinik interpretiert werden, deshalb werden hier keine Normwerte bezüglich der Grösse unterrichtet.

POCUS Fragen

Für die Diagnose einer Cholezystitis müssen folgende POCUS-Fragen mit “ja” beantwortet werden können:

Ist die Untersuchung der Gallenblase mittels Ultraschalls schmerzhaft und verstärkt sich dieser Schmerz bei Druck auf den Schallkopf, wenn dieser genau über der Gallenblase liegt? (sonografisches Murphy-Zeichen)
Ist die Wand der Gallenblase auf der Leberseite dicker als 3-4 mm?
Erscheint die Wand mehrschichtig (aus unterschiedlichen Echogenitäten aufgebaut)?

→ Das Kriterium 3 sollte nicht allein verwendet werden. Kann auch physiologisch sein.

Differentialdiagnosen können mit folgenden Fragen bestätigt werden:

Finden sich im Lumen der Gallenblase echoreiche Strukturen, die den Gallenstein-Kriterien in Kapitel 4.4.2 entsprechen?
- Ja = Cholezystitis bei Cholezystolithiasis